[별첨 : 제출서류]

지    원    서

지원분야	□ 비상임이사 □ 비상임감사	응시번호	미기재

사진부착 (3.5cm × 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자]
			생 년 월 일
			주 소
			전 화 번 호		E-mail

학력사항	학 교 명	전 공	소재지	재학기간	학위	수학구분
	고등학교					졸업/수료/재학/졸･예
	대학교
	대학원

병역 사항	병역	□ 필 □ 병역특례 □ 면제 □해당없음
	군별		계급		복무 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)

자격 · 면허	종 류	취득년월일	포상 실적	훈 격	내 용	일자

경력사항	근 무 처	근무부서	직 위	담당업무	근무기간	퇴직사유
					~
					~
					~
					~
					~
					~

자  기  소  개  서

※ 작성요령

지원동기, 주요경력 및 업적, 문화재단의 특수성과 중요성에 대한 인식,

임원으로서 재단에 기여할 활동계획 등을 중심으로 자유롭게 기술하되,

A4용지 2~3매 이내로 작성하여 주십시오.

2024년     월     일

지 원 자 :                 (서명)

개인정보 수집 및 이용 동의서

서산문화재단은 『개인정보보호법』제15조에 따라 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는

사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 메일주소, 전화번호, 학력․경력·병역사항, 자격․면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

- 임원 채용 심사 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 임원 채용심사에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2024년    월    일      성명:               (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 주민등록번호, 운전면허번호, 자격번호 등

나) 수집 및 이용목적

- 임원 채용 심사 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 임원 채용 심사에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2024년    월    일      성명:             (서명 또는 인)

비위면직자 등 취업제한 관련 체크리스트

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률(이하 부패방지권익위법)」 상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, 채용 지원 시 본인이 대상자가 되는지 체크리스트를 통해 사전 확인이 필요합니다.

「부패방지권익위법」 상 비위면직자등 취업제한 사전 확인     (해당 항목에 v 표시)

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용되며, 면접자료 등으로는 활용하지 않습니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있습니까?

※ 공직자 : 「부패방지권익위법」 제2조제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격 ‧ 임용 ‧ 교육훈련 ‧ 복무 ‧ 보수 ‧ 신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

있다

□

없다

□

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있습니까?

(다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문함)

※ 부패행위 : 「부패방지권익위법」 제2조제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득 ‧ 관리 ‧ 처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ 예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실☞  부패행위 비해당
금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당 ‧ 여비 부당수령 ☞  부패행위 해당

있다

□

없다

□

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있습니까?

있다

□

없다

□

3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직 ‧ 파면 ‧ 해임일)로부터 5년이 경과되지 않았습니까?

해당

□

비해당

□

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있습니까?

있다

□

없다

□

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았습니까?

해당

□

비해당

□

4-3. 「부패방지권익위법」(법률 제14145호) 시행(2016.9.30.) 이후 퇴직자입니까?

해당

□

비해당

□

1, 2, 3-1, 3-2 항목 모두 충족     ☞ 「부패방지권익위법」 제82조제1항제1호에 의거한 취업제한대상자

1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 항목 모두 충족☞ 동법 제82조제1항제2호, 부칙<법률 제14145호> 제2조에 의한 취업제한대상자

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2024년     월      일

성 명 :                  (인 또는 서명)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 재단법인 서산문화재단

2. 이용사무(이용목적) : 서산문화재단 임원 채용에 따른 결격사유 등 조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	결격사유 조회
2	범죄경력 유무조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

202 년     월   일

대상자   본인           성    명:               (서명 또는 인

생년월일:

전화번호: